Как вести дневник сахаров — глюкозы крови?

Дневник сахаров — это привычное название дневника самоконтроля глюкозы. В него записывают показатели глюкометра или системы непрерывного мониторинга, а также обстоятельства, которые могли повлиять на результат.

Просто список значений, например «7,2; 9,8; 5,4», почти невозможно правильно интерпретировать. Неясно, когда выполнялось измерение, что человек ел, вводил ли инсулин, была ли физическая нагрузка и почему показатель изменился.

Полезная запись выглядит иначе: «08:10, перед завтраком — 7,2 ммоль/л; базальный инсулин вечером 12 ЕД; ночью гипогликемий не было». Такой дневник позволяет оценивать не отдельные цифры, а повторяющиеся закономерности.

Мониторинг глюкозы помогает оценивать реакцию на лечение, питание и физическую активность, выявлять гипогликемии и принимать более обоснованные решения о терапии. Но измерения приносят пользу только тогда, когда их результаты анализируют и используют в лечении. American Diabetes Association подчёркивает, что дневник с показателями, питанием, активностью и другими обстоятельствами помогает врачу оценивать закономерности.

Что такое дневник глюкозы

Дневник может быть:

• бумажным;
• электронной таблицей;
• заметкой в телефоне;
• приложением глюкометра;
• приложением системы НМГ;
• отчётом инсулиновой помпы;
• сочетанием автоматического отчёта и коротких ручных комментариев.

Формат не имеет принципиального значения. Важно, чтобы записи были понятны самому человеку и врачу, а необходимые сведения можно было быстро найти.

Дневник особенно полезен:

• после выявления сахарного диабета;
• после начала или изменения лечения;
• при подборе доз инсулина;
• при повторных гипогликемиях;
• при высокой глюкозе после еды;
• при нестабильных показателях;
• во время болезни;
• при изменении питания или физической активности;
• перед консультацией эндокринолога;
• во время беременности.

Что записывать обязательно

Минимальная запись должна отвечать на четыре вопроса:

1. Когда выполнено измерение?
2. Какой получен показатель?
3. Как измерение связано с едой?
4. Какие лекарства или инсулин могли действовать в это время?

Оптимальный дневник содержит следующие сведения:

Записывать абсолютно всё ежедневно необязательно. Объём дневника зависит от цели наблюдения и проводимого лечения.

Пример дневника глюкозы

Такой формат позволяет понять, что происходило до и после изменения глюкозы.

Если человек не использует инсулин, соответствующую колонку можно заменить на «Препараты» или объединить с комментариями.

Нужно ли записывать каждый показатель

При использовании обычного глюкометра большинство показателей приходится вносить вручную. Если глюкометр передаёт данные в приложение, значения могут сохраняться автоматически, но обстоятельства измерения обычно всё равно нужно добавлять самостоятельно.

Система НМГ формирует сотни значений в сутки, поэтому переносить каждое число в отдельную таблицу не нужно. В этом случае важнее отмечать:

• время приёмов пищи;
• количество углеводов;
• введённый инсулин;
• физическую нагрузку;
• симптомы гипогликемии;
• коррекцию низкой глюкозы;
• болезнь, стресс или алкоголь;
• замену сенсора или инфузионного набора;
• ситуации, когда показания сенсора не соответствовали самочувствию.

Системы НМГ позволяют оценивать изменение глюкозы в течение нескольких часов и дней и находить повторяющиеся тенденции. Это соответствует описанию NIDDK: такие системы показывают изменения глюкозы в течение дня и ночи и помогают принимать решения о питании, активности и лечении.

Когда измерять глюкозу

Универсального расписания для всех людей с диабетом не существует. Частота зависит от типа заболевания, лечения, риска гипогликемии, беременности, сопутствующих состояний и цели наблюдения.

Измерения могут выполняться:

Человеку не обязательно использовать все точки ежедневно. Врач может назначить постоянный или временный структурированный профиль.

Например, для оценки завтрака нужны показатели перед завтраком и после него. Одно измерение только после еды без исходного значения значительно труднее интерпретировать.

Подробнее о целевых ориентирах после еды есть в статье о сахаре после еды.

Чем отличается случайное измерение от структурированного

Случайный контроль — это измерения в разное время без заранее определённой цели. Он может обнаружить очень высокий или низкий показатель, но часто не позволяет понять закономерность.

Структурированный самоконтроль проводится по заранее выбранной схеме.

Например:

• глюкоза перед завтраком и после него в течение трёх дней;
• глюкоза перед ужином и перед сном;
• полный профиль перед всеми основными приёмами пищи и после них;
• измерения до, во время и после физической нагрузки;
• контроль в одно и то же время после изменения дозы препарата.

Структурированный подход позволяет ответить на конкретный вопрос: повышает ли выбранный завтрак глюкозу, достаточно ли действует базальный инсулин, не возникает ли гипогликемия после нагрузки.

При диабете 2 типа без инсулинотерапии бесконечное выполнение случайных измерений не всегда приносит дополнительную пользу. Временный структурированный контроль может быть полезнее, особенно при изменении питания, физической активности или лекарственной терапии.

Как отмечать связь с едой

Запись «после еды» недостаточно точна. Желательно указать, через какое время после начала приёма пищи выполнено измерение.

Например:

• перед завтраком;
• через 1 час после начала завтрака;
• через 2 часа после начала завтрака;
• перед обедом;
• перед сном.

Отсчёт времени обычно ведут от начала еды, если врач не рекомендовал другой способ.

Не стоит менять правило от одного дня к другому. Если сегодня показатель записан через 60 минут после окончания еды, а завтра — через 2 часа после её начала, сравнивать результаты будет трудно.

Как записывать питание

Необязательно ежедневно подробно взвешивать и описывать каждый продукт. Степень детализации зависит от задачи.

Для обычного наблюдения можно записывать:

• количество углеводов в граммах;
• количество хлебных единиц;
• краткое название блюда;
• примерный размер порции;
• наличие сладкого напитка;
• жирный или необычно большой приём пищи;
• поздний ужин;
• алкоголь.

Примеры записей:

• «4 ХЕ: овсяная каша, хлеб, яблоко»;
• «45 г углеводов: гречка, курица, салат»;
• «Пицца, 3 куска; точный подсчёт затруднён»;
• «Обычный ужин, но дополнительно десерт»;
• «Пропустил обед».

При сахарном диабете 1 типа и использовании пищевого инсулина количество углеводов особенно важно для оценки соответствия болюсной дозы.

Если нужно разобрать рацион подробнее, пригодится отдельный материал о питании при диабете.

Про цельные фрукты и порции есть отдельная статья: фрукты при диабете.

Как записывать инсулин

Для каждой инъекции желательно указывать:

• название или тип инсулина;
• количество единиц;
• точное время;
• связь с едой;
• была ли это пищевая доза или коррекция;
• вводился ли инсулин повторно;
• изменялось ли место инъекции;
• были ли технические проблемы.

Пример:

«12:50 — глюкоза 10,8 ммоль/л; 3 ЕД на еду и 1 ЕД коррекции; обед начат в 13:05».

Это значительно информативнее записи «4 ЕД».

При использовании помпы полезно отмечать:

• пищевые и коррекционные болюсы;
• временное изменение базальной подачи;
• физическую активность;
• замену инфузионного набора;
• перегиб или отклеивание канюли;
• приостановку подачи инсулина;
• ручное введение инсулина шприц-ручкой.

Как записывать сахароснижающие препараты

Для препаратов обычно достаточно указать:

• название;
• дозу;
• время приёма;
• пропуск или перенос дозы;
• появление нежелательной реакции;
• недавнее начало или изменение лечения.

Особенно важно фиксировать препараты, способные вызывать гипогликемию:

• гликлазид;
• глимепирид;
• глибенкламид;
• репаглинид;
• инсулин.

Если лекарство принимается ежедневно в одно и то же время, его можно указать один раз в верхней части страницы. В дневнике отдельно отмечают только изменения и пропуски.

Самостоятельно корректировать лечение по одной необычной цифре не следует.

Как записывать гипогликемию

Каждый эпизод низкой глюкозы желательно описывать отдельно.

Запишите:

1. Время.
2. Показатель глюкозы.
3. Наличие симптомов.
4. Действовавший инсулин или препараты.
5. Предшествующую еду.
6. Физическую нагрузку.
7. Употребление алкоголя.
8. Количество углеводов для коррекции.
9. Результат повторного измерения.
10. Возможную причину.

Пример:

«16:40 — 3,5 ммоль/л, потливость и дрожь. Обед в 13:00, пищевой инсулин 5 ЕД, в 15:30 незапланированная прогулка 40 минут. Принято 15 г быстрых углеводов. Через 15 минут — 4,6 ммоль/л».

Такую запись можно использовать для профилактики повторных эпизодов. American Diabetes Association рекомендует при необъяснимых гипогликемиях приносить врачу журнал с информацией об инсулине, препаратах, еде и физической активности.

Как отмечать физическую активность

Физическая нагрузка может снижать глюкозу во время занятия, спустя несколько часов или даже ночью. Интенсивная кратковременная нагрузка иногда, наоборот, временно повышает показатель.

В дневнике указывают:

• вид активности;
• время начала;
• продолжительность;
• интенсивность;
• глюкозу до нагрузки;
• глюкозу после нагрузки;
• дополнительную еду;
• изменение инсулина по согласованному плану;
• позднюю гипогликемию.

Примеры:

• «Прогулка быстрым шагом, 45 минут»;
• «Силовая тренировка, 60 минут»;
• «Уборка дома, 2 часа»;
• «Необычно высокая физическая активность на работе».

Повседневная нагрузка также имеет значение. Необязательно заниматься спортом, чтобы уровень глюкозы изменился.

Какие дополнительные обстоятельства отмечать

Даже при одинаковой еде и дозе препарата глюкоза может различаться.

В дневнике полезно отмечать:

Не нужно подробно описывать каждый эмоциональный эпизод. Достаточно короткой отметки, если обстоятельство могло заметно повлиять на показатель.

Как вести дневник при использовании НМГ

НМГ автоматически сохраняет данные, поэтому основная задача — правильно отмечать события.

В приложение желательно вносить:

• углеводы;
• инсулин;
• физическую нагрузку;
• гипогликемию и её коррекцию;
• симптомы;
• болезнь;
• алкоголь;
• замену сенсора;
• технические проблемы.

Для анализа обычно используют не отдельные значения, а:

• время в целевом диапазоне;
• время ниже диапазона;
• время выше диапазона;
• среднюю глюкозу;
• вариабельность;
• повторяющиеся периоды повышения или снижения;
• суточный профиль;
• отчёт амбулаторного профиля глюкозы.

Индивидуальные цели определяются врачом. Не следует стремиться улучшить время в диапазоне ценой увеличения гипогликемий.

Чем дневник отличается от HbA1c

HbA1c отражает среднюю глюкозу приблизительно за последние 2–3 месяца. Но одинаковый HbA1c может наблюдаться при совершенно разных суточных профилях.

Например, средний показатель может быть одинаковым:

• при относительно стабильной глюкозе;
• при чередовании выраженной гипергликемии и гипогликемии.

Дневник или отчёт НМГ показывает колебания в течение суток и связь с конкретными событиями. HbA1c и дневник не заменяют, а дополняют друг друга. NIDDK описывает HbA1c как показатель средней глюкозы за последние 3 месяца.

Как анализировать дневник самостоятельно

Не пытайтесь делать вывод по одному дню. Ищите ситуации, которые повторяются в сопоставимое время.

Шаг 1. Отметьте низкие показатели

Сначала оцените гипогликемии, поскольку безопасность имеет приоритет.

Посмотрите:

• в какое время они возникают;
• какой инсулин или препарат действует;
• была ли физическая нагрузка;
• не пропущена ли еда;
• повторяются ли ночные эпизоды;
• не приходится ли регулярно есть для предотвращения снижения.

Шаг 2. Оцените показатели натощак

Если глюкоза утром регулярно повышена, возможны разные причины:

• недостаточное действие базального инсулина;
• феномен утренней зари;
• поздний ужин;
• ночная гипергликемия;
• болезнь;
• нарушение хранения инсулина;
• пропуски лечения.

По одному утреннему значению выбрать причину невозможно. Иногда требуется посмотреть показатели ночью или данные НМГ.

Отдельно причины утренних повышений разобраны в статье почему сахар высокий утром.

Шаг 3. Сравните значения до и после еды

Если показатель перед едой находится в индивидуальном целевом диапазоне, а после еды регулярно высокий, вероятная причина связана с:

• количеством углеводов;
• составом блюда;
• временем введения пищевого инсулина;
• недостаточной пищевой дозой;
• низкой физической активностью;
• индивидуальной реакцией на продукт.

Если глюкоза была высокой ещё до еды, только изменение состава блюда может не решить проблему.

Шаг 4. Найдите повторяемость

Обратите внимание, возникает ли одно и то же отклонение:

• в одинаковое время;
• после похожего блюда;
• после определённой нагрузки;
• после пропуска препарата;
• в рабочие или выходные дни;
• во время менструации;
• после алкоголя;
• при недосыпании.

Повторяющаяся закономерность информативнее единичного результата.

Шаг 5. Сформулируйте вопрос врачу

Вместо общей фразы «сахар скачет» полезнее подготовить конкретный вопрос:

• «Почему глюкоза снижается через 3 часа после обеда?»
• «Нужно ли оценить базальный инсулин, если сахар растёт с 04:00 до 08:00?»
• «Почему после этого завтрака глюкоза каждый раз превышает мой целевой диапазон?»
• «Как учитывать прогулку после ужина?»

Сколько дней нужно вести подробный дневник

Базовые записи можно вести постоянно, особенно при инсулинотерапии. Подробный дневник с описанием еды и нагрузки часто ведут ограниченный период для решения конкретной задачи.

Обычно информативнее получить несколько последовательных дней с полными записями, чем месяц разрозненных показателей без контекста.

Подробное наблюдение особенно полезно:

• за 3–7 дней до консультации;
• после изменения терапии;
• при подборе инсулина;
• при повторных гипогликемиях;
• во время временного изменения режима;
• при оценке конкретного блюда;
• при болезни.

Точную продолжительность определяют исходя из клинической задачи.

Что показать врачу

На консультацию полезно принести:

Не следует удалять неудобные или «плохие» показатели. Они нужны не для оценки дисциплины, а для улучшения лечения.

Частые ошибки при ведении дневника

Нужно ли записывать артериальное давление и массу тела

Эти показатели можно вести в том же дневнике, но не обязательно записывать их при каждом измерении глюкозы.

Дополнительно могут фиксироваться:

• масса тела;
• артериальное давление;
• пульс;
• количество шагов;
• доза глюкокортикостероидов;
• кетоны;
• температура;
• симптомы заболевания.

Лучше разделить ежедневные данные и показатели, которые оцениваются реже, чтобы таблица не стала перегруженной.

Когда дневник может усиливать тревогу

У некоторых людей постоянное наблюдение превращается в попытку контролировать каждую цифру и вызывает чувство вины.

Важно помнить:

• глюкоза постоянно меняется;
• единичное отклонение не означает неудачу;
• показатель не является оценкой поведения человека;
• цель заключается в безопасности и улучшении закономерностей;
• не каждое изменение требует немедленной коррекции;
• данные нужны для принятия решений, а не для самокритики.

Если измерения вызывают выраженную тревогу, приводят к чрезмерным ограничениям в питании или постоянным необоснованным коррекциям инсулина, это следует обсудить с врачом.

Когда нужна срочная медицинская помощь

Дневник помогает наблюдать динамику, но не должен задерживать обращение за помощью.

При сахарном диабете 1 типа или использовании инсулиновой помпы стойкое повышение глюкозы может быть связано с прекращением подачи инсулина. В такой ситуации необходимо действовать по заранее согласованному плану, а не просто продолжать наблюдение.

На время болезни полезно заранее обсудить правила из статьи почему сахар растёт во время болезни.

Дополнительные вопросы

Какой дневник лучше: бумажный или электронный?

Подходит любой формат, который удобно регулярно заполнять и показывать врачу. Электронный дневник проще анализировать и передавать, а бумажный не требует смартфона и может быть удобнее некоторым людям.

Нужно ли записывать сахар каждый день?

Это зависит от типа диабета и лечения. При инсулинотерапии регулярный контроль обычно необходим для безопасности. При диабете 2 типа без инсулина врач может рекомендовать временный структурированный контроль вместо ежедневных случайных измерений.

Через сколько после еды измерять глюкозу?

Интервал определяется целью наблюдения и рекомендацией врача. Важно каждый раз считать время одинаково, обычно от начала приёма пищи, и точно указывать интервал в дневнике.

Нужно ли записывать хлебные единицы?

При сахарном диабете 1 типа и расчёте пищевого инсулина хлебные единицы или граммы углеводов особенно полезны. При диабете 2 типа без инсулина можно использовать краткое описание блюда и размер порции.

Что записывать при гипогликемии?

Укажите время, показатель, симптомы, действовавший инсулин или препарат, предшествующую еду и нагрузку, количество принятых углеводов и результат повторного измерения.

Нужен ли дневник, если используется сенсор?

Да, но переписывать все значения не требуется. Отмечайте еду, инсулин, физическую нагрузку, гипогликемии, болезнь и другие события, чтобы объяснить изменения на графике.

Можно ли отправить врачу фотографию дневника?

Можно, если текст и показатели хорошо читаются. Для НМГ и некоторых глюкометров обычно удобнее сформировать стандартный электронный отчёт.

Почему сахар после одинаковой еды бывает разным?

На результат влияют исходная глюкоза, активный инсулин, физическая нагрузка, стресс, сон, заболевание, скорость пищеварения и точность подсчёта углеводов. Поэтому единичный результат не всегда отражает закономерность.

Сколько дней дневника показать эндокринологу?

Часто полезны несколько последовательных дней с полными записями или стандартный отчёт НМГ за 14 дней. Конкретный период зависит от цели консультации и качества имеющихся данных.

Можно ли самостоятельно менять дозу инсулина по дневнику?

Изменения допустимы только в пределах заранее согласованного алгоритма. Если такого плана нет, повторяющиеся отклонения нужно обсудить с врачом, особенно при ночных или тяжёлых гипогликемиях.